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Name der Waren, ggf. Bestell- oder Artikelnummer:


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Bestellt am (*) __________________


Erhalten am (*) __________________

 

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Name des/der Verbraucher(s)

 

________________________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)

 

________________________________________________________
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Datum
(*) Unzutreffendes streichen
 

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