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Name der Waren, ggf. Bestell- oder Artikelnummer:


_________________________________________________________


Bestellt am (*) __________________


Erhalten am (*) __________________

 

________________________________________________________
Name des/der Verbraucher(s)

 

________________________________________________________
Anschrift des/der Verbraucher(s)

 

________________________________________________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

 

 

_________________________
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(*) Unzutreffendes streichen
 

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